LA FELICIDAD NO VA INCLUIDA EN EL PRECIO

Después del accidente de avión en los Alpes de la semana pasada y el ataque a la Universidad de Garissa (Kenia), otra nueva noticia ha surgido en los tabloides internacionales sobre la inquietante tendencia de los médicos estadounidenses a suicidarse (alrededor de 400 cada año), sugiriendo que el sistema que nos atiende a nosotros no está adecuadamente cuidando de sí mismo.

Según un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) en 2005, los profesionales médicos hombres se suicidan un 70% más que la población general, mientras que las profesionales médicas lo hacen en un 250-400 % más, afectando en mayor medida a los estudiantes y residentes de medicina. No existe evidencia disponible sobre las causas que inducen a estas tendencias – tal vez las largas horas de trabajo, pocas vacaciones, las constantes batallas con las aseguradoras, la gran carga emocional que tienen que soportar y el estrés son algunas de ellas–, pero los dos grandes factores de riesgo son: (1) la depresión, ansiedad u otros problemas mentales y (2) la capacidad y acceso a medios para terminar con éxito sus vidas, frecuentemente por el consumo de medicamentos o alcohol. Alrededor del 9 por ciento de la población de Estados Unidos sufre de un trastorno por consumo abusivo de alcohol o por consumo de sustancias. Entre los médicos, esa cifra es de entre 10 a 15 por ciento.

Las consecuencias de estas muertes no sólo repercuten en las familias de estos/as médicos/as, sino en los 2.300 pacientes de promedio anual que atienden, llegando a significar que casi un millón de estadounidenses pierden a sus médicos por suicidio al año.

Tras los médicos, existen otras profesiones donde, pese a estar bien remuneradas, en su mayoría, la desmotivación, el estrés o las presiones económicas provocan que se sitúen entre el “top 10" de las más propensas a este fenómeno: dentistas, "brokers”, abogados, policías, agentes inmobiliarios, electricistas, agricultores, farmacéuticos y científicos. Parece, entonces, que el dinero no da la felicidad, como algunas personas piensan.

El término desmotivación (en inglés, “burnout”) fue acuñado por Herbert Freudenberger en 1974, definiéndolo como el “colapso físico o mental causado por el exceso de trabajo o el estrés”. Ésta es una condición universal y sus manifestaciones son diversas. Existen diferentes maneras de tratarla, sin embargo, en la mayoría de los países no existe una legislación específica frente a los efectos del estrés en el trabajo. La mayoría de los países tienen normas centradas en los aspectos físicos del lugar de trabajo y no incluyen explícitamente los aspectos psicológicos y/o de salud mental de las condiciones de trabajo, aunque algunos países ya han aplicado medidas para reducir y prevenir el agotamiento, como Francia que implanto una semana laboral de 35 horas o Reino Unido y Alemania donde se han llevado campañas de sensibilización y educación a los/as directivos/as, pues son ellos los que deben prestar atención al nivel de motivación del personal, cambios en el ambiente de trabajo y evaluar el impacto de los procedimientos. No obstante, estas campañas sólo contemplan aquellos casos que han sido notificados. Algunos de los países con mayores tasas de suicidio, como Corea del Sur, Japón o China, no tienen ninguna política al respecto, excepto la introducción del término para el suicidio por el exceso de trabajo en su vocabulario, si es que puede considerarse como política.

Con tanto en juego, ¿a qué esperamos para implementar intervenciones efectivas y basadas en la evidencia que prevengan los suicidios e intentos de suicidios a nivel tanto individual como poblacional? Esta alarmante tendencia parece más urgente que nunca, sobre todo porque el número de eventos registrados continúan creciendo. De hecho, se estima que para el año 2020, 1,5 millones de personas (casi el doble que en la actualidad) morirán anualmente por suicidio, siendo entre 15-20 millones de personas las que lo intentarán. Las reformas de salud no están contemplando las graves consecuencias que las enfermedades mentales pueden acarrear en la economía o calidad de vida de las personas, por ello siguen siendo un desafío a nivel mundial.

Tasa de suicidio (por 100000 personas) estandarizada por edad, según sexo, 2012

- P. HERNÁNDEZ

DESIGUALDAD, DESIGUAL VS DIGNIDAD HUMANA

En el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (RAE), encontramos las siguientes definiciones: desigualdad (cualidad de desigual) y desigual (que no es igual). En base a otras fuentes, se describe la dignidad humana como el derecho que tiene cada ser humano de ser respetado y valorado como ser individual y social, con sus características y condiciones  particulares, por el solo hecho de ser persona. Ejemplo de lo contrario es la desigualdad social, los abusos del poder ó el holocausto. Este último hizo que se dictara la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948, que declaró a todos los seres humanos como iguales y libres en sus derechos y en su dignidad.

Cada uno pertenece a una determinada raza, sexo, religión; posee una ideología, nacionalidad, determinados rasgos físicos, un cierto coeficiente intelectual, más o menos habilidad física, mucho o poco dinero, y un aspecto que puede o no coincidir con el ideal de belleza; puede padecerse algún problema de salud, que impida algunas acciones, pero, en esencia, todos somos iguales como sujetos de derechos, y aquellos con menores posibilidades deben ser ayudados por el Estado para que tengan igualdad de oportunidades. Se oponen a la dignidad humana, los tratos humillantes, indecorosos, discriminatorios, la violencia, la desigualdad legal y jurídica.

Con motivo del día internacional de la mujer, los periódicos nacionales llenaban sus portadas con el tema de igualdad/desigualdad, lo que motivo a que hiciera una revisión de las diversas batallas que tal vez pasan desapercibidas por los lectores de 20 minutos o de otros tipos de prensa, respecto a los temas en cuestión. La síntesis responde al siguiente formato: fecha de publicación seguida entre paréntesis del título, así tenemos que el 20 de febrero (“la única manera de convivir es en igualdad”, “programa machista” y “muchos kilos y cero complejos”), en el mes de marzo: día 6 (“conciliar, repartir tareas, romper el techo de cristal” y “la marcha de Luther”), día 9  (“dignidad?, que se lo pregunten a Dios” y “la igualdad salarial en UE no llegará hasta 2084”), día 10 (“juez reconoce los derechos laborales de las prostitutas”, “libertad, tan importante como igualdad” y “posibilidades laborales a partir de los 40”), día 11 (“nos están negando el tratamiento hormonal”, “Francia debate sedar a los pacientes en cuidados paliativos” y “el drama de la violencia machista”).

Día 12 (“un profesor gay de un concertado denuncia trato “humillante””), día 17 (“un subsahariano se querella contra la Guardia Civil” y “las universidades públicas destacan en investigación y las privadas en docencia”), día 18 (“disparo al atracador de su vivienda” y “discriminado por su discapacidad”) y día 20 (“los españoles, por debajo de los europeos en nivel de satisfacción”). Si hubiese seguido revisando, ciertamente que la lista sería infinita, pero por algún lado hay que parar.  

Todas estas y otras desigualdades van en detrimento de la dignidad humana, realzada por la declaración de 1948 y que todavía a 67 años faltan muchos, sí, muchísimos ajustes que hacer. Como seres dignos  y valiosos somos merecedores del derecho a la vida, a la libertad (salvo si se ha cometido un delito), a la educación y a la cultura, al trabajo, a poseer una vivienda, a constituir una familia, tener alimentación saludable y recreación. Debemos poder elegir nuestro destino, nuestra vocación, nuestras ideas, con el único límite del respeto a la dignidad de los demás.

Yo, ya he puesto mi granito de arena, junto al de ustedes podremos llegar a terminar esta edificación de conciencia entre nuestros gobiernos y nuestros conciudadanos.

MANUEL GIL, MD

GUERRA A LAS GRASAS TRANS

Las grasas trans, también llamadas grasas vegetales hidrogenadas, aparecen de forma natural en pequeñas cantidades en la carne de cerdo y cordero, en la leche y la  mantequilla. De manera artificial las consumimos en bollería industrial, comida rápida, fritos, galletas, palomitas de maíz para microondas, patatas fritas de bolsa o pizza congelada entre otros. La industria las emplea porque son muy baratas y le otorgan a estos productos una apariencia más apetecible y mayor durabilidad.

Los efectos perjudiciales de estas grasas van desde aumentar el llamado colesterol malo, con el consiguiente aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, hasta la afectación de la formación  de hormonas o de aumentar el riesgo de padecer diabetes.

La OMS asocia un consumo superior al 2% de la ingesta diaria con un aumento del 25% de sufrir enfermedad coronaria, y cifra el límite superior recomendado en un 1%. En España, el consumo de grasas trans es del 0,7% de la energía ingerida, por debajo del límite establecido. Este límite se está cuestionando, ya que puede haber colectivos como adolescentes o grupos desfavorecidos que ingieran en forma de grasas trans hasta el 6% de la ingesta diaria.  

Países pioneros en la prohibición de la utilización de grasas trans han sido Suiza, Dinamarca y Argentina. En Dinamarca los esfuerzos realizados han hecho que el consumo baje de un 6% a un 1% en la actualidad y se cree que está asociado con el descenso del 50% de muertes por causa cardiovascular.

Nueva York fue la primera ciudad en EEUU en declararle la guerra a las grasas trans. Realizaron una campaña en 2005 para reducir el consumo de grasas trans y pedía a los dueños de restaurantes  eliminarlas de su oferta de manera voluntaria. Este programa no tuvo éxito y en 2006 se votó para prohibir su utilización en restaurantes. 

Según un artículo del British Medical Journal publicado en 2011, la prohibición de las grasas trans supondría reducir la ingesta poblacional en un 0,5%, lo que equivaldría a reducir el riesgo relativo del 6% de fallecer por muerte cardiovascular. Esto se traduciría en la prevención de 2.700 muertes al año en la población de Inglaterra y Gales, suponiendo un importante ahorro del gasto sanitario. Los autores concluyen que la relación coste-beneficio de esta medida es incuestionable.

En España, actualmente no existe regulación sobre el uso de estas grasas, sólo una recomendación de las autoridades sanitarias a las empresas para que minimicen su uso, ni siquiera están obligadas a informar en la etiqueta de la presencia de éstas. Nuestro Ministerio de Sanidad confía en el buen hacer de la industria.

Considero que se debería seguir el principio de precaución, y ante la sospecha de los efectos perjudiciales de las grasas trans establecer su prohibición en nuestro país.

ANA

LA VERDAD DE LAS FRONTERAS

¿Alguna vez te has sentido discriminado/a? Poco importa que haya sido en la escuela, en el trabajo, en casa, por la calle o, incluso, en tu centro sanitario debido al color de tu piel, tu condición sexual, tu religión, tu cultura, tu sexo u otras de las múltiples causas por las que diariamente podemos vernos estigmatizados. Todas son igualmente evitables y odiosas; sin embargo, y muy a mi pesar, siguen sucediendo.

Centrándonos en los servicios de salud, la discriminación y el acoso son muy comunes y deben ser erradicados. Las políticas gubernamentales y los/as profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de asegurar que el acceso a los recursos no limite la atención básica y preventiva de salud a los miembros de algunos grupos y éstos sean distribuidos de manera justa y equitativa. De igual manera, no deben permitirse que casos como el de Brownie de “racismo institucionalizado”, en el año 2012 en el Sistema Nacional de Salud Inglés (NHS), se repitan.  Los problemas financieros pueden conducir a campañas de intimidación del personal sanitario, donde desafortunadamente, al final, siempre acaban “pagando” los mismos. ¿No es la principal función de las organizaciones sanitarias cuidar a los demás? Quizá deberíamos empezar entonces por los/as trabajadores/as.

Ese mismo año, fue aprobado el Real Decreto Ley 16/2012, en el que se excluye a inmigrantes en situación administrativa irregular. Con estas políticas no es difícil imaginar un futuro en el que los centros sanitarios sean como las entradas y salidas de un aeropuerto, en el que al pasar por un escáner de rayos X de retrodispersión no miren más que el dinero que llevas en los bolsillos. Al fin y al cabo, la mayor causa de desigualdad sigue siendo el nivel socio-económico.

También considero que se deben hacer esfuerzos para abordar las disparidades raciales y étnicas en la salud tanto en la investigación como en el tratamiento y en los programas de educación que afectan a las minorías de manera en mayor medida, puesto que en la mayoría de las encuestas y/o ensayos clínicos realizados no se les incluyen. Para ello, recurriendo a la ética en la profesión, se deben explicar el propósito, riesgos, efectos secundarios y beneficios potenciales de cada estudio antes de que un paciente esté de acuerdo en participar (consentimiento informado). Y si para ello hace falta contratar investigadores/as que tengan un conocimiento o apreciación de la cultura de estas minorías y hablen su idioma, pues se hace. Se está perdiendo mucho conocimiento en el camino y aún queda trabajo por hacer.

Existen ocasiones en las que esta “ayuda” resulte contraproducente, tal y como le ocurrió a Waris Dirie, embajadora de la ONU en la lucha contra la mutilación genital femenina o ablación, en un primera visita a urgencias en Inglaterra. Acudió con un fuerte dolor abdominal y fue examinada por un ginecólogo inglés, el cual decidió llamar a una enfermera/traductora de origen también somalí, Fátima. Como decía, desgraciadamente, ese día no estaba Fátima. En su lugar, un enfermero, Amal, llegó a la sala y en lugar de traducir que Waris debía someterse a una operación urgente, que ellos (los médicos) iban a ayudarla y que había sido increíble el que hubiese aguantado tanto, él le tradujo, en resumidas cuentas, que debería darle vergüenza el haber acudido al hospital.

Fotografía de Edward Fairburn

Debemos olvidar los prejuicios y estereotipos que frecuentemente conducen a la discriminación y dejar, como escribió Manuel Rivas, que esas  líneas imaginarias trazadas un día por un rey chocho o dibujadas en la mesa por los poderosos como quien juega a un póker se vayan difuminando en su propio absurdo porque las fronteras que realmente deben preocuparnos son las fronteras que mantienen a los “pobres” apartados del pastel.  

-P. HERNÁNDEZ

ADELGAZAR PERJUDICA SERIAMENTE LA SALUD

Hace unos meses, en una guardia que hice de urgencias, una compañera me comentó lo que le había ocurrido esa tarde con un paciente. Entró en la consulta un hombre de mediana edad que venía por mareos y malestar general, comentó que llevaba 5 días a dieta. Mi compañera le atendió y le pidió una analítica. El paciente comenzó a convulsionar allí en la consulta. Una vez estabilizado el paciente, se indagó más en la posible causa e indicó que llevaba 5 días bebiendo grandes cantidades de agua y sólo ingería proteínas. Se había provocado una insuficiencia renal aguda.

Está muy bien adelgazar si uno tiene un problema de obesidad o sobrepeso, pero ¿a qué precio? ¿Por qué nos fiamos de lo que dice cualquier revista, página de internet o cualquier iluminado que sale por la tele? Creo que no somos conscientes de las consecuencias que pueden tener estas “milagrosas” dietas para nuestra salud.

Una de las dietas más famosas ha sido la del Dr. Atkins ¿Cómo  resistirse a una dieta recomendada por un cardiólogo estadounidense en la que puedas comer todas las proteínas y grasas que quieras? Cierto es que se pierde peso al principio, pero se trata de líquido y no de grasa. A largo plazo no ha demostrado una pérdida mayor de peso que una dieta equilibrada, y  tenemos que sumarle  los potenciales perjuicios de una dieta muy rica en grasas saturadas y colesterol, carente de fibra y antioxidantes, con exceso de proteínas que sobrecargan el riñón y un largo etcétera de consecuencias negativas para la salud.

Otra dieta famosa de los últimos años ha sido la del doctor Dukan (recientemente expulsado del colegio de médicos francés). La famosa dieta Dukan ha tenido una impresionante campaña de marketing y aumentó su popularidad debido a que muchos personajes famosos dicen haberla seguido.  Es una dieta muy rica en proteínas, con sus correspondientes consecuencias y sin resultados que demuestren sus beneficios.

Estos son algunos ejemplos de dietas seguidas por millones de personas en el mundo, y tras este breve análisis de pros y contras, ¿de verdad no preferimos fiarnos de nuestro médico? Sé que no prometen resultados milagrosos ni inmediatos y que requiere mucha fuerza de voluntad. Pero a su favor tengo que decir que no conozco las contraindicaciones de una dieta equilibrada y de hacer un poco de ejercicio.  Todo lo que sea acercarnos un poco más a estos hábitos será en pro de nuestra salud.

¿Podremos competir algún día con las enormes campañas de marketing y el bombardeo de los medios de comunicación acerca de estas dietas “milagrosas”? ¿Se podría hacer más por promocionar dietas equilibradas y con resultados probados? ¿Somos realmente conscientes del peligro que se puede correr al realizar estas dietas tan populares?

En el caso del paciente que atendió mi compañera, tras unos días ingresado en nefrología y tras ser sometido a diálisis se recuperó, tuvo bastante suerte. Creo que nunca podría haber imaginado las consecuencias que podría acarrear una simple dieta…

ANA

EVOLUCIÓN - INVOLUCIÓN

En los inicios de la dictadura franquista hubo una disciplina médica que se posicionó junto al poder,  constituyendo uno de sus más leales apoyos ideológicos y represivos. Me refiero a la Psiquiatría, que de la mano de psiquiatras como Vallejo-Nájera o López Ibor, argumentaba que los “rojos” (entiéndase por rojos a todo el que no comulgaba con las ideas del régimen) eran unos psicópatas antisociales, enfermos mentales y degeneradores de la raza hispánica, y por tanto había que defenderse de ellos, creando un cordón sanitario que salvara a los sanos “españoles de bien”.

En esta situación, aquellos enfermos mentales crearon un totum revolutum, donde  además de los  pacientes reales, tenían cabida  los desafectos al régimen, los homosexuales, las madres solteras, los ateos, los masones, y un largo etcétera.

Para alejarlos de la sociedad y estudiar sus  supuestas patologías se crearon manicomios, que en realidad eran cárceles opresivas en las cuales se les acallaba con contenciones físicas o químicas, donde se les encerraba  durante años, incluso hasta su muerte por mínimas alteraciones de conducta.

Esta situación infernal fue suavizándose lentamente en las siguientes décadas, y ya en los años 70, y de la mano  de las ideas del movimiento de la antipsiquiatría y los nuevos aires de libertad que ya se vislumbraban,  una serie de psiquiatras (Castilla del Pino, González Duro, etc.) comenzaron a repensar el papel de la psiquiatría, a abrir las puertas de los manicomios y a negarse a ser agentes de la represión.

En Andalucía, no fue hasta 1984 cuando su Parlamento  aprobó la pionera ley de reforma de la psiquiatría andaluza, que comenzó con el cierre de los manicomios y con el abordaje de la enfermedad mental desde una perspectiva social que debería reintegrar a la sociedad a los enfermos mentales. Para ello comenzaron a crearse una serie de dispositivos comunitarios que atenderían  la salud de estos pacientes: unidades de agudos en hospitales del SAS, Centros de día, pisos tutelados, comunidades terapéuticas y específicos servicios sociales y planes  para acercar a la sociedad al conocimiento de estas enfermedades, consiguiendo así la desaparición de la estigmatización y marginación, así como  el reconocimiento de los derechos humanos y sociales de los afectados.

Sin embargo, este camino que se empezó a recorrer con gran ilusión por parte de profesionales, pacientes y familiares no ha sido de rosas e incluso hoy día asistimos a un retroceso.

En 2013 el Defensor del Pueblo Andaluz emitió un informe (“La situación de los enfermos mentales en Andalucía”) donde recoge los principales retos y problemas a que se enfrenta el futuro de la reforma como son:

- La insuficiente dotación de dispositivos de media y larga estancia, rehabilitación y atención psicosocial,  agravada por la crisis económica con la consiguiente escasez de recursos para atender a los 75.000 enfermos mentales graves que hay en Andalucía.

- La descoordinación entre los distintos niveles asistenciales (sobre todo con atención primaria)

-  La persistencia del estigma social de la enfermedad mental y el consecuente desamparo de los enfermos y sus familias.

La conjunción de todos estos factores ha provocado que en demasiadas ocasiones el sistema sanitario vaya desplazando cada vez más la responsabilidad de la asistencia a los pacientes hacia los familiares-cuidadores que se ven desbordados por la complejidad y desconocimiento del problema,  lo que supone que el paciente acabe desatendido en la calle o ingresado en una cárcel (actualmente hay encarcelados en Andalucía casi 1.500 enfermos mentales graves, en su mayoría por la inexistencia de recursos comunitarios para su atención).

Esta situación se agravará sin duda si sale adelante la reforma del Código Penal que permitirá que personas con enfermedad mental puedan ir a la cárcel por su condición de “peligrosidad” aunque no hayan cometido ningún delito, donde permanecerán en tanto sigan siendo peligrosos según decida un Juez.

Como dice textualmente el referido informe del Defensor del Pueblo: "La reforma psiquiátrica supuso un paso histórico, valiente y teóricamente diseñado… Hubo un antes y un después, que nadie puede negar. Sin embargo, la implantación progresiva se ha demorado y, hoy, se encuentra   casi paralizada por los efectos de la crisis. La pandemia de siglo XXI, como definió la OMS a la enfermedad mental, ya está aquí. Y no nos ha pillado preparados, ni tan siquiera capaces de atender problemas que vienen de antiguo”.

Confío que  la evolución o involución futura del proceso no  resucite a Vallejo-Nájera para volver a poner en vigor la “Ley de Vagos y Maleantes”.

MANUEL GUARDIA

OBESIDAD SOBRE RUEDAS

La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial: mil millones de adultos tienen sobrepeso y más de 300 millones son obesos. Cada año muere un mínimo de 2,6 millones de personas. La obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI. Esta condición suele ser el resultado de un desequilibrio entre las calorías ingeridas y las calorías gastadas. El apoyo de la comunidad y del entorno son fundamentales para influir en las elecciones personales y evitar la obesidad. Los gobiernos, los asociados internacionales, la sociedad civil, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado tienen una función crucial en la prevención de la obesidad (OMS y datos y cifras). Y España no escapa a esta realidad (elmundo.es).

En la sección MIBolsillo de 20 minutos del 19 de febrero del año en curso, fueron publicados dos artículos sobre Gimnasios para todos los bolsillos y Al trabajo en bicicleta pública. El primero habla sobre el auge que han tenido los gimnasios “low cost” en el que los usuarios van a ejercitarse a un costo bajo. Rod Hill señala a los gimnasios como un “tipo de medicina para tratar este mal”.

El uso de bicicletas públicas apareció en Amsterdam en 1968, Copenhague 1998, Europa a inicios del S. XXI. Francia y Noruega dan incentivos a los usuarios, especialmente a los empleados). Estos junto a otros países reconocen que  ahorran dinero (reduciendo el tráfico, el gasto sanitario) y preservan el medio ambiente. Además: mejoran la salud personal y comunitaria, cumple una función social que no tiene el coche y genera empleo.

España en el 2011 tenía 132 sistemas de bicicletas públicas y en la actualidad solo hay 91 activo. Esta iniciativa fue impulsada por el Instituto de Diversificación y Ahorro de Energía (IDAE) entre 2005 y 2008, pero más de dos tercios de los proyectos han desaparecido a causa de fallos en la gestión de la financiación, planificación y evaluación de estos sistemas. A esto se suma la falta de datos. En muchos países los usuarios hacen uso de estas bicicletas para múltiples actividades diarias. En España las ciudades que han implementado estos sistemas son Madrid, Barcelona, Valencia, Zaragoza y Sevilla.

El deporte debe entenderse como la salud de las personas. La obesidad supone un 3% del PIB mundial y unos costes de 40% más elevados que en pacientes no obesos. En España supone el 7% del gasto sanitario (más de 2.500 millones).

Ante esta panorámica considero necesario que los gobiernos apliquen las políticas necesarias para fomentar la prevención de este mal, ya que en un futuro inmediato o no, esta enfermedad supondrá una mayor carga para el sistema. Políticas encaminadas a concienciar a la población en el fomento del uso de los gimnasios públicos que instalan los ayuntamientos, uso de los parques y áreas verdes, a sostener los sistemas de bicicletas públicas y si es necesario imitar a otros países que incentivan el uso de las mismas. Todo lo anterior unido a otros programas encaminados a mejorar hábitos nutricionales desde todos los ámbitos poblacionales. Reduciendo esto el gasto que hacen las personas en los gimnasios detrás de objetivos que son fácilmente logrables.

Saludo la iniciativa que ha puesto en marcha el gobierno español: “Proyecto España se mueve” para promover hábitos saludables en la población a través del deporte y la actividad física (algunas de ellas gratuitas).

MANUEL GIL, MD